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健康保険の被扶養者認定基準

 従来は子ども等の扶養は本来年収の多い方という基準があり、夫の被扶養者になることが多かったですが、近年種々のケースが出てきたことから、厚生労働省から健康保険の被扶養者の認定基準について通達が発出しされました。適用は8月1日からです。(令和3年4月30日 保国発0430第2号 保保発0430第1号)

 

1 夫婦とも被用者保険の被保険者の場合には、以下の取り扱いとする。

⑴被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、被保険者の年間収入(過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後1年間の収入を見込んだものとする。以下同じ。)が多い方の被扶養者とする。

⑵夫婦双方の年間収入の差額が年間収入の多い方の1割以内である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、届け出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。

⑶夫婦の双方又はいずれか一方が共済組合の組合員であって、その者に被扶養者とすべきものにかかる扶養手当又はこれに相当する手当(以下「扶養手当等」という。)の支給が認定されている場合には、その認定を受けている者の被扶養者として差し支えない。

 なお、扶養手当等の支給が認定されていないことのみを理由に被扶養者として認定しないことはできない。

⑷被扶養者として認定しない保険者等は、当該決定に係る通知を発出する。

当該通知には、認定しなかった理由(年間収入の見込み額等)、加入者の標準報酬月額、届け出日及び決定日を記載することが望ましい。

被保険者は当該通知を届け出に添えて次に届け出を行う保険者に提出する。

⑸⑷により他保険者等の発出が不認定に係る通知とともに届け出を受けた保険者等は、当該通知に基づいて届け出を審査することとし、他保険者等の決定等につき疑義がある場合には、届け出を受理した日より5日以内(書類不備の是正を求める期間及び土日祝日を除く。)に、不認定に係る通知を発出してた保険者等と、いずれの者の被扶養者とすべきか年間収入の算定根拠を明らかにしたうえで協議する。

 この協議が整わない場合には、初めに届け出を受理した保険者に届け出が提出された日の属する月の標準報酬月額、届け出日及び決定日を記載することが望ましい。

 標準報酬月額が同額の場合は、被保険者の届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。なお、標準報酬月額に遡及訂正があった結果、上記決定が覆る場合は、遡及が判明した時点から将来に向かって決定を改める。

⑹夫婦の年間収入比較に係る添付書類は、保険者判断として差し支えない。

 

2夫婦一方が国民健康保険の被保険者の場合には、以下の取り扱いとする。

⑴被用者保険の被保険者については年間収入を、国民健康保険の被保険者については直近の年間所得で見込んだ年間収入を比較し、いずれか多い方を主として生計を維持する者とする。

⑵被扶養者として認定しない保険者は、当該決定に係る通知を発出する。当該通知には、認定しなかった理由(年間収入の見込み額)、届け出日及び決定日を記載することが望ましい。被保険者は当該通知を届け出に添えて国民健康保険の保険者に提出する。

⑶被扶養者として認定されないことにつき国民健康保険の保険者に疑義がある場合には、届け出を受理した日より5日以内(書類不備の是正を求める期間及び土日祝日を除く。)に、不認定に係る通知を発出した被用者保険の保険者等と協議する。

 この、協議が整わない場合には、直近の課税(非課税)証明書の所得金額が多い方を主として生計を維持する者とする。

 

3主として生計を維持する者が健康保険法(大正11年法律第70号)第43条の2に定める育児休業等を取得した場合、当該休暇期間中は、被扶養者の地位安定の観点から特例的に被扶養者を移動しないこととする。

 ただし、新たに誕生した子については、改めて上記1又は2の認定手続きを行うこととする。

4年間収入の逆転に伴い被扶養者認定を削除する場合は、年間収入が多くなった保保険者のある方の保険者が認定することを確認してから削除することとする。

5被扶養者の認定後、その結果に異議がある場合には、被保険者又は関係保険者の申し出により、被保険者の勤務する事業所所在地の地方厚生(支)局保険主管課長(以下「保険課長」という。)が関係保険者の意見を聞き、斡旋を行うものとする。

 各被保険者の勤務する事業所の所在地が異なる場合には、申し立てを受けた保険課長が上記斡旋を行い、その後、相手方の保険課長に連絡するものとする。

 

これらの取り扱い基準は2021年8月1日から適用となっていますが、これは、8月1日に直ちに従来のものから変更されるのではなく、それ以降の届出について適用されると考えてよいでしょう。